Trauma y efectos sobre la salud
trauma y trastornos de personalidad
En la raíz de estos trastornos se encuentra en un alto porcentaje de antecedentes traumáticos o problemas de apego, razón por la cual se le ha dado, en este nuevo instituto de investigación, un papel tan relevante al trauma y a los trastornos asociados.
El trauma en la infancia se ha asociado con patologías muy diversas: depresión, ansiedad, mala autoestima, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodestructivas, trastornos de personalidad, trastornos disociativos, abuso de alcohol y drogas, trastornos alimentarios, somatización, etc (Chu, 1998). El trastorno límite de personalidad (TLP) y la disociación están fuertemente relacionadas. Los criterios DSM-IV-TR del TLP, por ejemplo, incluyen síntomas disociativos aislados (APA, 1994) pero dos tercios de los TLP podrían diagnosticarse como trastornos disociativos (Korzekwa, Dell y Pain, 2009). Ambos diagnósticos se han relacionado con altas tasas de trauma infantil.
Tener en cuenta estos factores tiene gran relevancia en el abordaje de los pacientes con trastornos de personalidad, ya que ha llevado en los últimos años al empleo de novedosos tratamientos orientados al trauma como EMDR y a la comprensión de estos cuadros desde el paradigma más amplio de la traumatización compleja y la disociación.
¿La causa de los trastornos de personalidad es siempre traumática?
No. Se han propuesto varios factores para explicar el origen del trastorno de personalidad límite (TLP). Algunos autores han subrayado la importancia de los rasgos genéticos de la personalidad (Siever, Torgersen, et al, 2002) y su papel como factores de riesgo o protectores respecto a la sensibilidad al contexto (Steele & Siever, 2010). Otros han relacionado la sintomatología límite con las relaciones de apego temprano (Barone, 2003; Buchheim et al, 2007; Grover et al, 2007; Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009; Newman, Harris & Allen, 2010). Algunos investigadores señalan una alta prevalencia de trauma, en particular trauma temprano, grave y crónico entre los pacientes borderline adultos (Horesh et al 2008; Tyrka et al, 2009; Ball & Links, 2009). En la literatura se habla de altas tasas de síntomas disociativos. Algunos autores consideran estos síntomas disociativos como síntomas de un trastorno de personalidad (Linehan, 1993, 2006), mientras otros argumentan que algunos trastornos disociativos genuinos han sido diagnosticados erróneamente como borderlines (Sar, Akyüz & Doğan, 2007; Putnam, 1997).
Sin embargo, la prevalencia de eventos traumatizantes parece ser alta, más que en otros trastornos mentales (Zanarini, 2000; Zanarini, Yong, Frankenburg et al, 2002), lo que hace que en estos cuadros no podamos ignorar estos factores. Sobre todo son frecuentes en la historia de los pacientes límite la traumatización grave temprana y los trastornos de apego.
Una visión global
El estudio de factores aislados es importante para comprender el papel de distintos aspectos en el desarrollo de un trastorno. Pero se necesitan teorías más explicativas para incluir estos factores aislados en un marco global porque en muchos de los casos no solo tenemos que atender la problemática asociada al diagnóstico principal de Trastorno de la Personalidad, también es necesario detectar y tratar los trastornos comórbidos como las adicciones, los trastornos disociativos y alimentarios entre otros; existe una alta comorbilidad entre diferentes trastornos.
Aunque el estudio del trauma y de esta compleja relación-interacción se ha convertido en uno de los principales objetivos de nuestro trabajo, pensamos que el tratamiento de estos pacientes ha de tener en cuenta muchos elementos que se enlazan en una red de interacciones. Por ejemplo, el contexto familiar ha de ser entendido y abordado de modo específico en la mayoría de los pacientes, y la terapia familiar y de pareja ha de estar incluida en un plan de tratamiento global. El tratamiento farmacológico también es relevante, y el psiquiatra y los distintos terapeutas han de mantener una relación fluida y dinámica para conseguir una relación favorable. Hay muchos aspectos generales que han de ser tenidos en cuenta, independiente de la orientación desde la que se trabaje, como son las marcadas dificultades en la relación terapéutica que se suelen presentar en estos casos.
trauma y tLP
Tal como se describe en el criterio A del trastorno de estrés postraumático (APA, 1994), la visión clásica del trauma considera a éste desde la perspectiva del evento traumatizante y sus características: una amenaza para la integridad física de uno mismo y de los demás. Pero en la infancia, muchas amenazas percibidas provienen más de las señales afectivas y de la accesibilidad del cuidador que del nivel real de peligro físico o el riesgo para la supervivencia (Schuder & Lyons-Ruth, 2004). Una forma de traumatización que a menudo se pasa por alto son los llamados “traumas ocultos”, la incapacidad del cuidador para modular la desregulación afectiva (Schuder & Lyons-Ruth (2004).
Distintos estudios han descrito una comorbilidad frecuente entre TEPT y TLP (Driessen et al, 2002; McLean & Gallop, 2003; Harned, Rizvi, & Linehan 2010; Pagura et al, 2010; Pietrzak et al, 2010). Otros encuentran una relación entre TLP y abuso emocional (Kingdon et al, 2010) y distintos tipos de abuso (Grover, 2007; Tyrka et al, 2009). Una historia de trauma en la infancia predice un mal pronóstico en pacientes borderline (Gunderson, 2006). Los síntomas de TEPT predicen junto con la sintomatología disociativa las conductas autodestructivas (Spitzer et al, 2000; Sansone et al, 1995).
Zanarini (2000a) revisó la literatura empírica que describe una estimación de abuso sexual en la infancia en el TLP entre un 40 y un 70%, en comparación con las tasas de abuso sexual en otros trastornos del eje II (entre un 19% y un 26%). Mientras muchos de estos estudios son retrospectivos, algunos incluyen mediciones prospectivas, y todos muestran una relación significativa entre abuso sexual, maltrato en la infancia, precursores del TLP y TLP (Battle, Shea, Johnson et al, 2004; Cohen, Crawford, Johnson & Kasen, 2005; Rogosch & Chiccetti, 2005; Yen, Shea, Battle et al, 2002). El maltrato temprano se ha relacionado no sólo con el TLP, sino también con otros trastornos mentales. Sin embargo, los resultados muestran que la relación es más fuerte con el TLP en comparación con otros trastornos de personalidad. La severidad del abuso sexual también se ha relacionado con la severidad de los rasgos límites (Silk, Lee, Hill &Lohr, 1995; Zanarini, Yong, Frankenburg et al, 2002) y las conductas autodestructivas (Sansone et al, 2002).
Battle, Shea, Johnson, DM et al. (2004) desarrollaron un estudio multicéntrico en la que se valoró la historia autorreferida de experiencias de abuso y negligencia en 600 pacientes diagnosticados como trastornos de personalidad (borderline, esquizotípico, evitativo o obsesivo-compulsivo) o trastorno depresivo mayor sin TP. Encontraron que las tasas de maltrato infantil entre individuos con TP son altas en general (73% referían abuso and 82% referían negligencia). El TLP se asociaba con abuso y negligencia en la infancia de modo más consistente que otros diagnósticos de TP.
Graybar y Boutilier (2002) revisaron la literatura empírica sobre TLP y varios traumas infantiles. Concluyeron que las tasas referidas de abuso sexual, maltrato físico y verbal y negligencia entre los pacientes borderline iba del 60 al 80%. Laporte y Guttman (1996) también estudiaron diversas experiencias infantiles en mujeres con TLP y con otros trastornos de personalidad. Encontraron que los pacientes con TLP era más fácil que refirieran una historia de adopción, alcoholismo, divorcio y marcha de los padres, haber dejado el hogar antes de los 16, maltrato verbal, maltrato físico, abuso sexual y haber sido testigos de maltrato en mayor medida que los pacientes con otros trastornos de personalidad. Además un porcentaje significativamente mayor de pacientes con TLP que de pacientes sin TLP refirieron múltiples ocurrencias de más de un tipo de maltrato o abuso. Paris y Zweig-Frank (1997) encontraron que el grado de severidad del abuso podía distinguir entre individuos con TLP de aquellos sin TLP.
Ball y Links (2009) revisaron la literatura sobre trauma y TLP en el contexto de los criterios clásicos de Hill (1965) para demostrar causalidad (fuerza, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, evidencia experimental y analogía). Estos autores demostraron que el trauma puede ser considerado un factor causal en el desarrollo del TLP, como parte de un modelo etiológico multifactorial.
Goodman y Yehuda (2002) revisaron un grupo de estudios empíricos y concluyeron que la tasa global de abuso sexual entre pacientes TLP iba del 40-70% comparado con el 19-26% entre los pacientes con otros trastornos de personalidad. Sin embargo, en años recientes, muchos investigadores han señalado que la asociación entre abuso sexual en la infancia (recordado) y TLP no es tan fuerte como indicaban los estudios previos. Golier et al (2003) encontraron altas tasas de trauma temprano y a lo largo de la vida en una muestra de trastornos de personalidad. Los pacientes borderline tienen tasas significativamente más altas de maltrato físico en la infancia y la adolescencia (52.8% versus 34.3%) y tuvieron dos veces más probabilidad de desarrollar TEPT. Yen et al. (2002) encontraron que entre distintos trastornos de personalidad, los participantes con TLP refirieron la tasa más alta de exposición traumática (particularmente trauma sexual, incluyendo abuso sexual en la infancia), las tasas más altas de trastorno de estrés postraumático, y una edad más temprana del primer evento traumático.
Johnson, Cohen, Brown et al. (1999) encontraron que las personas con abuso o negligencia documentadas en la infancia eran diagnosticados cuatro veces más fácilmente como trastornos de personalidad en la edad adulta después de controlar estadísticamente la edad, educación parental y trastornos psiquiátricos en los padres.
Sabo (1997) encontró una interacción entre trauma en la infancia y rasgos borderline, incluyendo también elementos de apego como factores relevantes. Fossati, Madeddu y Maffei (1999) hicieron un metaanálisis de 21 estudios que examinaron la relación entre TLP y abuso sexual en la infancia. Encontraron que el tamaño del efecto es solo moderado.
Es importante destacar que no se pueden hacer generalizaciones, la alta prevalencia del trauma en estos casos no significa que en todos los trastornos de la personalidad vayamos a encontrar abuso sexual temprano o maltrato físico. Es posible que los datos estén sesgados al estar hechos sobre muestras clínicas pero esto no justifica la falta de exploración en las valoraciones ni las generalizaciones en torno a la simulación o teatralidad de los síntomas en los casos más graves.
